Pédiatrie (Pédiatre) – Métiers de la santé – Guide des métiers

Pédiatrie (Pédiatre)


Pédiatrie (Pédiatre)

 

Enfant lors d'un examen (polysomnogramme)

Enfant lors d’un examen (polysomnogramme)

Un nourrisson en pédiatrie intensive, la maman veille

Un nourrisson en pédiatrie intensive, la maman veille

Echographie en pédiatrie

Echographie en pédiatrie

Un pédiatre examine un bébé.

Un pédiatre examine un bébé.

La pédiatrie est une branche spécialisée de la médecine qui étudie le développement psycho-moteur et physiologique normal de l’enfant, ainsi que toute la pathologie qui y a trait (maladies infantiles), de la naissance à la période postpubertaire ou il devient adulte ; c’est la médecine des enfants, l’enfant étant défini en droit comme tout sujet âgé de moins de 18 ans (article 1er de la Convention des droits de l’enfant).

La médecine pédiatrique est très différente de la médecine d’adultes puisque s’adressant à un organisme en développement et en transformation permanente. La précocité du diagnostic est ici, encore plus qu’ailleurs, vitale pour la santé future de l’enfant et déterminante pour le pronostic.

La néonatologie est la partie de la pédiatrie qui s’occupe du nouveau-né. C’est la coopération entre le pédiatre et l’obstétricien qui permet de prévenir les malformations fœtales et de traiter des maladies à la naissance.

 

Histoire de la pédiatrie en France

Jusqu’au siècle des lumières, les spécificités et la personne de l’enfant seront pratiquement ignorées. Même les grands philosophes se désintéressent de l’enfant. Seul Saint Augustin racontera son enfance [réf. nécessaire]. L’enfant n’est qu’un adulte miniature à la survie précaire. A partir du 18e siècle, l’enfant va progressivement être perçu comme un être en croissance et maturation, somatique et psychique, en même temps qu’un sujet d’éducation et d’apprentissage nécessitant une intervention précoce. Toutefois, le nouveau-né sera longtemps considéré comme un simple « tube digestif », un être réflexe, sans aucune compétence, dénué de sentiments et de sensations; une considération à peine nuancée quand cet être devient rampant puis ambulant. En outre, la forte mortalité infantile est considérée comme une fatalité habituelle, presque normale et l’infanticide des malformés, ainsi que l’eugénisme, auront longtemps droit de cité[réf. nécessaire]. En fait, peu de médecins s’intéressent à la médecine de l’enfant avant les deux guerres mondiales du XX° siècle, même si l’on peut cependant évoquer certains précurseurs comme Nils Rosén von Rosenstein en Suède au XVIII° siècle, ainsi que beaucoup plus tard, Armand Trousseau et Antoine Marfan en France à l’aube du XX° siècle. Les préoccupations, prise en charge et découvertes en la matière sont, en effet, récentes et ont suivi l’émergence lente et progressive de la pédiatrie sous l’effet de l’hécatombe des deux grandes guerres mondiales (nécessité de remplacer les générations sacrifiées), des révolutions pastorienne et freudienne, de l’hospitalisme et de la naissance de l’obstétrique. Le XIX° siècle constitue toutefois l’époque charnière en matière d’hospitalisation des enfants et de promotion d’actions préventives et sociales.

vers 1620 : Peter Chamberlen l’aîné invente le forceps
vers 1800 : Jean-Louis Baudelocque, et d’autres comme le professeur Joseph Récamier son véritable précurseur, participe à la création de l’obstétrique moderne. Il fonde à Paris une maternité et une école de sages-femmes qui portent toujours son nom. Un peu plus tard, Abraham Jacobi[1] ouvre la première clinique pour enfants aux USA
1872 : création du mot pédiatrie
1874 : loi du 23 décembre 1874, dite loi Roussel (surveillance des enfants placés en nourrice, organisation de circonscriptions responsables de la santé des enfants qui y vivent et établissement de statistiques sur cette population à risque).
1875 : Madeleine Brès peut être considérée comme la première pédiatre française[2]
1878 : l’enseignement de la pédiatrie est officialisé en France
1877 : repos de la femme enceinte
1896 : la mairie de Paris met en place une Commission d’étude de l’alimentation par le lait. Gaston Variot[3], Paul Strauss et Pierre Budin[4] fondent la Ligue contre la mortalité infantile ».
1891 : ponction lombaire
1892 : première consultation pour nourrissons en France, sous la responsabilité de Pierre Burdin
1894 : l’hôpital-dispensaire de Belleville fondé par Gaston Variot devient la « Goutte de lait » (bienfaits d’une alimentation infantile strictement contrôlée).
1895 : radiographie
1901 : découverte des groupes sanguins
1906 : la cuti-réaction (test Pirquet) découverte par le pédiatre autrichien Clemens von Pirquet
1907 : apparition du mot pédiatre (Larousse)
1911 : création de l’Institut de puériculture à Paris qui comprend non seulement une formation destinée aux médecins « puériculteurs » (qualificatif de l’époque) mais aussi une « école des mères » et des cycles de conférence destinés au grand public
1917/1920 : création de l’Ecole de puériculture de la Faculté de Médecine de Paris, ainsi que le Diplôme de Visiteuse d’hygiène maternelle et infantile, future infirmière péricultrice dont le diplôme d’Etat sera créé en 1947
1935 : loi du [réf. nécessaire] 1935, dite loi Strauss[5] pour la protection des enfants de moins de trois ans. Elle met en place également le carnet de croissance dont tout enfant doit être pourvu dès la naissance.
1945 : ordonnance du 2 novembre (protection des enfants de moins de 6 ans, généralisation du carnet de santé délivré à la naissance, obligation de créer ou développer les consultations prénatales ou de nourrissons pour tous les départements). Le professeur Robert Debré créé le premier service de pédiatrie, avec du personnel infirmier et des soins spécifiques, distinct de la prise en charge des adultes. C’est le début de la pédiatrie moderne et de la PMI.
1948 : définition officielle de la prématurité par l’Office mondiale de la Santé (enfant né vivant avec une période de gestation de moins de 37 semaines). Précédée des travaux de Pierre Budin, elle sera, en pratique, affinée et précisée par la suite des découvertes scientifiques.
1950 : naissance de la pédiatrie néonatale, première sous-spécialité de la pédiatrie
1951 : une loi [réf. nécessaire] précise : le rôle du médecin consultant et les éléments de l’examen de l’enfant à effectuer, le rôle de la puéricultrice et étend les services de PMI à l’ensemble de la population. Le décret du 19 juillet 1962 viendra compléter et réformer ces dispositions
1960/1970 : Françoise Dolto apporte la dimension psychanalytique à la pédiatrie. C’est aussi à cette époque que s’affirment ou naissent de nombreuses sous-spécialités de la pédiatrie
1970 : surveillance des nouveau-nés en maternité avec une consultation médicale obligatoire dans la première semaine (loi du 15 juillet 1970, suivie par l’arrêté du 27 août 1971)
1975 : l’échographie foetale permet enfin d’observer le foetus vivant dans sa bulle amniotique. Actuellement, les différentes techniques de l’imagerie médicale complètent ces observations et, avec les avancées de la génétique, permettent des diagnostics de plus en plus précis et précoces …/…

A noter qu’existe une Société Internationale de l’Histoire de la Médecine (SIHM) dont l’un de ses présidents, le pédiatre canadien De la Broquerie Fortier (1976-1980) s’est fortement investi dans l’histoire de la pédiatrie[6].

 

La pédiatrie est exercée par un médecin spécialiste

Si l’on excepte les interventions en marge ou en appoint de la pédiatrie, comme celle des pédo-psychologues ou celle du personnel de puériculture, en France, la pédiatrie est au sens strict une activité médicale. Si certains médecins généralistes ont une compétence en pédiatrie[7], la spécialisation en pédiatrie reste attachée à la qualité de pédiatre, c’est-à-dire à un médecin spécialiste (10 ans de formation, dont 4 ans de spécialisation supplémentaire à l’issue de la formation initiale).

 

Rôle du pédiatre généraliste

Hormis les pédiatres qui sont spécialisés dans une discipline particulière, le pédiatre généraliste est responsable de la surveillance régulière de la croissance de l’enfant et de son éveil, ainsi que de toutes les interventions y afférant : vaccinations, régimes, dépistage et traitement des différentes pathologies…

En fait, son intervention recouvre les quatre fonctions principales suivantes : la prévention, le dépistage, le traitement et la rééducation.

– la prévention devient de plus en plus prénatale depuis que l’on sait prévenir les complications obstétricales dues aux incompatibilités sanguines. De nouvelles techniques comme la ponction amniotique qui permet d’analyser les cellules foetales ont ouvert la voie à de nombreux progrès en matière de prévention prénatale : détection des anomalies chromosomiques, par exemple. Sans compter les avancées considérables de la génétique. Ensuite, l’attention est portée sur l’hygiene alimentaire, les vaccinations, l’éducation des parents, notamment sur les risques d’accidents (ingestions diverses), de mort subite, le surmenage scolaire ou au contraire, l’adynamie psychogène de l’adolescent (faible activité), etc.

Oscultation pédiatrique du nourrisson

Oscultation pédiatrique du nourrisson

– le dépistage des anomalies métaboliques, comme la phénylcétonurie (ou hyperalaninémie), l’hyperphénylalaninémie et l’hypothyroïdie congénitale commence dès la naissance. L’intérêt du dépistage précoce de ces maladies dès la naissance est qu’elles peuvent bénéficier d’un traitement efficace soit par le régime soit par l’apport de médicaments et éviter ainsi toute encéphalopathie qui deviendrait définitive. On pense également au dépistage des anomalies anatomiques comme la luxation congénitales de la hanche, des anomalies sensorielles comme le strabisme ou la surdité, ou au dépistage de l’autisme. Ensuite, c’est en milieu scolaire où l’enfant passe le plus clair de son temps qu’il convient de faire ce dépistage (rôle des médecins scolaires). De nombreuses techniques de dépistages existent : test à la sueur pour la mucoviscidose, le test de Guthrie pour la phénylcétonurie, etc.

– le traitement pédiatrique a fait de nombreux progrès. Il pose surtout le problème du choix du lieu du traitement. L’hospitalisation n’est pas toujours nécessaire mais peut s’avérer indispensable si la garde et la surveillance de l’enfant ne peuvent être assurées à domicile. La pédiatrie ambulatoire offre parfois une solution satisfaisante.

– la rééducation (ou réhabilitation) des séquelles d’une anomalie ayant été traitée au stade aiguë est une part importante de la pédiatrie. On pense par exemple au diabète infantile, etc.

Le pédiatre doit avoir des qualités d’écoute, de patience et d’observation avec des enfants parfois craintifs, rétifs ou trop jeunes pour s’exprimer, et un bon relationnel avec des parents dont le témoignage est indispensable (notamment pour les enfants de moins de 2 ans) et qu’il peut, en retour, rassurer et conseiller (en matière de santé, d’alimentation, d’hygiène, mais aussi d’éducation, voire de psychologie)

A noter que, marginalement, certains pédiatres contestent globalement ce rôle d’un pédiatre plus tourné vers les pathologies que vers la santé de l’enfant [8].

 

Etudes de pédiatrie en France

Tous les médecins reçoivent un enseignement en pédiatrie qu’ils peuvent éventuellement compléter, parmi les stages obligatoires qu’ils doivent accomplir, d’un stage orienté vers la pédiatrie. Cependant, pour devenir spécialiste (pédiatre), il faut préparer et obtenir un DES (Diplôme d’études spécialisées) en pédiatrie. Cet enseignement comprend 250 heures, sans compter les stages pratiques, réparties pour l’instant sur 4 ans[9].

  • Enseignements généraux :

– Méthodologie de l’évaluation des pratiques de soins et de la recherche clinique et épidémiologique en pédiatrie
– Organisation, gestion, éthique, droit et responsabilité médicale en pédiatrie

  • Enseignements spécifiques :

– Développement de l’embryon et du foetus; prévalence de la prématurité et de l’hypotrophie à la naissance;
– Croissance et développement somatique, sensoriel et psychologique normal et pathologique du nourrisson et de l’enfant;
– Puberté et sexualité de l’enfant et de l’adolescent;
– Alimentation et nutrition du nourrisson et de l’enfant;
– Pharmacologie (métabolisme, posologie, action et toxicité) des médicaments usuels en pédiatrie;
– Explorations fonctionnelles en pédiatrie;
– Morbidité et mortalité périnatale et infantile dans le monde;
– Epidémiologie, physiopathologie, anatomopathologie, diagnostic, pronostic et traitement des maladies du foetus et du nouveau-né, du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent;
– Protection maternelle et infantile, organisation des naissances et prévention de la prématurité et de l’hypotrophie;
– Prévention et prise en charge des malformations, des maladies génétiques, des handicaps et de la maltraitance chez l’enfant; diagnostic anténatal et dépistage néonatal;
– Programme de vaccination;
– Organisation et prise en charge de la douleur chez l’enfant et des urgences médico-chirurgicales
pédiatriques;

  • Formation pratique dans des services agréés :

– Cinq semestres dans un service agréé pour le DES de pédiatrie, dont quatre au moins dans les services hospitalo-universitaires ou conventionnés et au moins, dans deux services ou départements différents. Le candidat doit avoir validé au moins un stage semestriel en unité pédiatrique générale, en unité néonatologie et aux urgences (réanimation pédiatrique ou pédiatrie d’urgence ou six gardes formatrices dans une unité de réanimation pédiatrique)
– Un semestre dans un service agréé pour les DES de pédiatrie, de génétique, de gynécologie-obstétrique et gynécologique médicale ou de santé publique et médecine sociale;
– Deux semestres dans des services agréés pour d’autres DES que ceux précédemment cités.

 

Revenu des pédiatres français

Le revenu des pédiatres serait le moins élevé de tous les médecins spécialistes, selon une étude du Ministère de la santé datée de 1999[10], les constatations d’un parlementaire en 2003[11] et celles d’un collectif de pédiatres libéraux faites en 2007, pour qui le revenu des pédiatres est de « 10 à 20% en dessous des généralistes et 50% en dessous du revenu moyen des spécialistes« [12].

Quelques mesures réglementaires du Ministère de la Santé visant le revenu des pédiatres :
– Deux arrêtés, l’un du 27 décembre 2001, l’autre du 31 mai 2002 ont créé une majoration de sujétion particulière pour les actes liés à chaque accouchement réalisé la nuit, le dimanche et les jours fériés, pour les pédiatres libéraux soumis à une obligation d’astreinte
– Arrêté du 29 août 2002 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels a permis l’alignement des majorations pour les visites de nuit des pédiatres sur celles des médecins généralistes
– Arrêté du 31 juillet 2002, publié le 2 août 2002, relatif à l’accord national de bonnes pratiques et de bon usage des soins conclu entre l’assurance maladie et les professionnels a créé une majoration forfaitaire de 5,13 euros des consultations et des visites spécifiques effectuées par les pédiatres pour les enfants de 0 à 24 mois inclus.

En cette matière il convient cependant de prendre en compte les différents accords passés ultérieurement entre la CNAM et les syndicats de médecins.

 

Démographie des pédiatres français

Il y a globalement environ 6000 pédiatres en France en 2007, dont environ 60 % de femmes (en accroissement constant)[13] auxquels s’ajoutent diverses spécialités pédiatriques. La médecine libérale représenterait en 2007 environ 40 % des effectifs des pédiatres (infra). Selon une étude de 2004 réalisée sous l’égide du Conseil National de l’Ordre des Médecins [12], le nombre des pédiatres est en constante augmentation depuis 20 ans. Ils représentaient 3,1 % du total des médecins et 6,3 % des spécialistes français. Près de 95% exerçaient une activité régulière alors qu’ils étaient à peine 3,1% non installés et 2,1 % temporairement sans activité.

Sans distinguer par type d’exercice, l’Ordre des médecins, pour les pédiatres ayant une activité régulière[14], donne actuellement sur son site les chiffres suivants entre 2002 et 2005 [13] :

  • Pédiatrie

– 2002 : 6163 (2536 H/3627 F)
– 2003 : 5948 (2461 H/3487 F)
– 2004 : 6049 (2453 H/3596 F)
– 2005 : 6151 (2451 H/3700 F)

  • Chirurgie pédiatrique

– 2002 : 73 (36 H/37 F)
– 2003 : 77 (39 H/38 F)
– 2004 : 166 (112 H/54 F)
– 2005 : 174 (113 H/61 F)

  • Psychiatrie option enfants et adolescents

– 2002 : 1287 (631 H/656 F)
– 2003 : 1253 (609 H/644 F)
– 2004 : 347 (141 H/206 F)
– 2005 : 1234 (599 H/635 F)

Pour sa part, l’étude de 2004 donnait les précisions suivantes :

Un pédiatre effectuant un prélèvement sanguin sur un nourrisson

Un pédiatre effectuant un prélèvement sanguin sur un nourrisson

  • Densité pédiatrique :

Bien que la progression soit plus faible que dans d’autres spécialités, la densité médicale est passée de 6,8 % pour 100 000 ha en 1983 (3708 pédiatres) à 10,5 % en 2003 (6281 pédiatres)[15]. La répartition géographie reste toutefois très inégale : faible au centre du pays (5,8); forte en Ile de France (17,3), en Aquitaine, Indre-et-Loire, en façade est et nord-est et certains départements du sud.
Malgré ces chiffres, une crise démographique se profile dans cette spécialité du fait principalement de ces deux facteurs :
– augmentation de la demande (en ville, en néonatalité, en urgence, en PMI et en maternité du fait des nouvelles contraintes de ces dernières, nouvelles prises en charge : handicaps, douleur, cancer, génétique, crise de la jeunesse). Ceci est toutefois à mettre en parallèle avec le fait que la spécialisation en pédiatrie comme la nutrition, l’endocrinologie, l’allergologie, etc., se développe au détriment de la pédiatrie générale qui est l’apanage de la pédiatrie libérale de ville. Cependant, seulement 20 % des enfants auraient un suivi pédiatrique [réf. nécessaire].
– relève non assurée (pyramide des âges des pédiatres par rapport aux postes d’internes offerts qui sont en baisse). Ainsi l’âge moyen des pédiatres était de 48,2 ans (respectivement de 50,9 ans pour les hommes et de 46,4 ans pour les femmes) et l’effectifs des moins de 45 ans était déjà inférieur à celui des plus de 55 ans. De plus, il est avancé que la politique gouvernementale voudrait qu’il n’y ait plus de pédiatres en ville, comme dans certains pays (Grande-Bretagne, Espagne). Les postes d’internes auraient donc surtout été fixés en fonctions des besoins hospitaliers.

  • Type d’exercice des pédiatres :

L’étude recensait, sur 5948 pédiatres (95 % du total) ayant une activité régulière déclarée :
– 1712 pédiatres en libéral (dont 53,6 % de femmes) soit 27,3 % du total déclaré
– 902 pédiatres en exercice mixte (dont 47 % de femmes) soit 14,4 % du total déclaré
– 3294 pédiatres salariés (dont 64,3 % de femmes) soit 52,4 % du total déclaré

 

L’organisation de la profession de pédiatre en France

  • Installation d’un pédiatre libéral.

Elle est soumise aux conditions requises pour l’installation de tout médecin, à savoir, principalement l’inscription au tableau de l’Ordre des médecins[16] qui vaut autorisation d’exercer, sous réserve de l’enregistrement du diplôme de médecin et de la reconnaissance de la qualification de pédiatre (de plein droit avec un DES de pédiatrie)[17], et les différentes affiliations, notamment à la sécurité sociale (conventionné en secteur 1 ou 2, ou non conventionné). Il n’y a donc aucun quota professionnel, ni géographique, malgré les déséquilibres répartitifs observés (supra). Les modalités d’installation sont diverses : cabinet individuel, groupement médical, clinique, etc. En outre, une partie des pédiatres libéraux ont une activité mixte (libérale et salariée et/ou hospitalière) soit un peu plus du tiers d’entre eux[18].

  • Recrutement et carrière des pédiatres praticiens hospitaliers au sein des établissements publics de santé.

Le recrutement répond aux conditions générales requises pour les autres disciplines médicales, notamment à l’exigence d’un concours organisé sous la responsabilité de la DHOS (direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins) du ministère de la Santé. Cette dernière est également chargée, d’organiser l’accès par concours aux troisièmes cycles des études médicales, et des procédures de choix de poste et d’affectation des internes.

– Les praticiens hospitaliers en pédiatrie, qui doivent avoir validé un troisième cycle dans la discipline (DES de pédiatrie ou équivalent), sont recrutés par concours (après une épreuve orale, l’examen des « titres et travaux » et « services rendus » et un entretien)[19]. Les praticiens à temps plein sont nommés par le ministre de la Santé, après avis de la commission statutaire nationale (par le préfet de région pour les temps partiels). On notera que les praticiens hospitaliers peuvent avoir plusieurs lieux d’exercice. En outre, ceux qui sont à temps plein peuvent exercer une activité libérale au sein de leur(s) établissement(s) mais pas à l’extérieur. C’est rigoureusement le contraire pour ceux qui sont à temps partiel

– Pour les hospitalo-universitaires en pédiatrie il faut noter le rôle éminent du Conseil national des universités (CNU) pour la nomination des Professeurs-praticiens hospitaliers (PU-PH) et Maître de Conférences-praticiens hospitaliers (MCU-PH) en pédiatrie. La pédiatrie fait partie de la section 54 (Développement et pathologie de l’enfant, gynécologie-obstétrique, endocrinologie et reproduction) du CNU, dont elle constitue une sous-section (sous-section 54-01). Son fonctionnement répond aux règles spécifiques applicables aux disciplines médicales. L’élection des membres a lieu au scrutin uninominal majoritaire à deux tours pour un mandat de 6 ans, renouvelable par moitié tous les 3 ans. Voir sa composition actuelle [14]. C’est le CNU qui inscrit les candidats sur la liste d’aptitude aux fonctions envisagées et leur ouvre les portes des concours dans les établissements recruteurs. A noter que les futurs professeurs doivent détenir une habilitation à diriger des recherches (H.D.R.), et le plus souvent une thèse d’Université. Après réussite, les Professeurs et Maîtres de Conférences, sont nommés respectivement par le président de la République et par le ministre de la Santé. L’une de leurs caractéristiques est la bi-appartenance, ils sont en effet engagés et employés à la fois par le ministère de la Santé et par celui de l’Education Nationale. Il existe aussi des hospitalo-universitaires temporaires (chefs de clinique assistants des hôpitaux ou, plus rarement, praticiens hospitalo-universitaires), qui est une situation transitoire permettant généralement de préparer l’agrégation professorale

  • Organisations professionnelles des pédiatres :

Comme tout médecin, les pédiatres sont soumis à l’Ordre des médecins, notamment pour le respect du code de déontologie, leur inscription au tableau (excepté pour les pédiatres de la fonction publique), le processus de qualification des spécialistes et la surveillance des conditions d’exercice de la profession (avec les pouvoirs juridictionnels et disciplinaires dont dispose l’Ordre). Cependant, les pédiatres n’y sont pas représentés en tant que tels. Par contre, la pédiatrie est plus visible au sein de l’organisme de réflexion qu’est l’Académie de médecine. Elle fait partie de la première division de son conseil d’administration « Médecine et spécialités médicales », l’objet de la commission « Maternité – Enfance – Adolescence » et de quelques groupes de travail, dont ceux consacrés à l »Aménagement du temps scolaire » et à la « Nutrition du nourrisson ».

Les pédiatres sont regroupés dans diverses sociétés savantes (associations ou collèges professionnels) :
– Société française de pédiatrie (infra)
– Association française de pédiatrie ambulatoire (infra)
– Association des juniors en pédiatrie (AJP)
– Collège des pédiatres des hôpitaux généraux (COLPEHGE)
– Collège des professeurs de pédiatrie
– Association des pédiatres de langue française
– Société française de médecine périnatale
– Société française de chirurgie pédiatrique
– Société francophone d’imagerie pédiatrique (SFIP)
– Société française de dermatologie pédiatrique (SFDP), etc.

 

Les différents types d’exercices de la pédiatrie en France

  • La pédiatrie en libéral : soins courants, bilans de santé périodiques ou consultations intercurrentes pour des problèmes aigus. En France, il y aurait moins de 2500 libéraux sur un total d’environ 6000 pédiatres (supra). La profession juge cela insuffisant pour assurer une couverture totale des soins aux enfants[20]. Une analyse, très locale, de la permanence des soins assurée par les pédiatres libéraux dans le département des Côtes d’Armor datée de 2004[21] révèle que les pédiatres sont surtout des femmes, d’une moyenne d’âge de 49 ans, installés en groupe, en majorité exerçant en secteur 1, au sein d’un cabinet situé en ville. Ils reçoivent uniquement sur rendez-vous, bien qu’acceptant en général les prises en charges non programmées urgentes (environ 20% de leur activité). Cette prise en charge occasionne une perturbation dans leur travail pour un tiers d’entre eux. Les urgences vraies ou seulement ressenties représentent 34% de leur activités de consultation. La moitié d’entre eux assurent le suivi des patients hospitalisés. Certains participent aux gardes conjointement aux hospitaliers.
  • La pédiatrie en hôpitaux : soins aux enfants hospitalisés et prise en charge du nouveau-né, consultations externes concernant le plus souvent des pathologies spécifiques en cardio-pédiatrie, néphro-pédiatrie, rénales, digestives, etc. Les hôpitaux spécialisés ont le plateau technique et les compétences nécessaires aux explorations complémentaires justifiées par ces problèmes spécifiques.
Hôpitaux disposant d’un service de pédiatrie en région parisienne : Antoine-Béclère (Clamart), Ambroise-Paré (Boulogne), Bicêtre (Kremlin-Bicêtre), Jean-Verdier (Bondy), Louis-Mourier (Colombes), Necker-enfants-Malades (Paris 15°), Robert-Debré (Paris 19°), Saint-Vincent-de-Paul (Paris 14°), Trousseau (Paris 12°), Pitié-Salpêtrière (Paris 13°).
  • La pédiatrie en maternité : le pédiatre assure (en concertation avec les obstétriciens et l’équipe de soin) la prise en charge médicale du nouveau-né, dès la salle d’accouchement, jusqu’a son retour au domicile. Il effectue les examens systématiques destinés à s’assurer de la bonne santé de celui-ci. Cette intervention requiert une grande vigilance et une spécialisation en médecine néonatale, en raison des situations d’urgence vitale fréquemment rencontrées dans ce contexte. Beaucoup de pédiatres sont attachés aux maternité[22].
  • La PMI, la médecine scolaire : dépistages divers, surmenage scolaire, etc. Toutefois, du fait qu’il s’agit surtout d’une approche médicale préventive et de santé publique, ainsi que par pénurie des spécialistes, ces postes sont rarement occupés par des pédiatres.
  • La pédiatrie en établissements spécialisés, CAMSP[23], SESSAD,… : prises en charge individualisées des enfants présentant des handicaps ou des difficultés de développement au sein d’une équipe pluridisciplinaire (psychiatres, médecins de rééducation fonctionnelle, rééducateurs)

A noter que selon une enquête réalisée en 2000 dans la région Rhône-Alpes, 63 % des pédiatres ont plusieurs lieux d’exercice. Un tiers d’entre eux exercent sur trois lieux et plus. Les pédiatres font essentiellement des consultations au cabinet et des astreintes en clinique. Moins d’astreintes à l’hôpital où il font surtout de la surveillance clinique de patients hospitalisés. Enfin, le pédiatre consacre globalement 6 % de son temps à la gestion[24].

 

Les différentes spécialisations pédiatriques

  • Le pédiatre néonatal assure, en concertation avec les obstétriciens et l’équipe de la maternité, la prise en charge médicale du nouveau-né dès la salle d’accouchement jusqu’a son retour au domicile. Il effectue les examens systématiques destinés à s’assurer de la bonne santé de celui-ci. Cet exercice requiert une grande disponibilité et des compétences spécifiques en médecine néonatale, en raison des situations d’urgence vitale fréquemment rencontrées dans ce contexte.
  • Autres pédiatres spécialisés (ou spécialistes orientés uniquement vers la pédiatrie) comme des pédiatres rhumatologues, cardiologues, chirurgiens, neurologues, néphrologues, endoctrinologues, dermatologues, nutritionistes, hématologues, pneumologues, les pédopsychiatres, etc.

 

Les médecines parallèles en pédiatrie

Le recours à la médecine parallèle (ou médecine non conventionnelle) existe aussi en pédiatrie :

  • Les médecines holistiques, par exemple pour le traitement des enfants atteints de trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité [15], ou s’agissant des remèdes homéopathiques pour le traitement de l’asthme chez l’enfant [16] ou des remèdes dits naturels pour soigner l’enfant en général [17] et [18].
  • L’ostéopathie. On notera ainsi, avec réserve, que selon une étude de l’association dite « Académie d’Ostéopathie »[25], 46% des nourrissons (270 000) (tranche d’âge allant de la naissance à 9 mois) nés en France en 2005 auraient bénéficié d’une consultation par un ostéopathe. Toujours selon cette étude, les témoignages des équipes en pédiatrie périnatale seraient en ce sens particulièrement évocateurs de l’utilité de cette profession [ostéopathe], tant en terme de confort que d’économies de santé qui en découle.
  • Les médecine traditionnelles. On pense en particulier aux rapports entre la pédiatrie et la médecine chinoise (infra), et même aux pratiques africaines qui, parfois, s’ercercent sur les enfants de manière supplétive, voire concurencielle, sur notre territoire au sein de certains communautés [réf. nécessaire].

 

La pédiatrie libérale : une spécialité menacée ?

  • Voici ce qu’en disait un pédiatre libéral en 2002 pour défendre sa singularité [19] :
« Directement située en concurrence avec d’autres types d’exercice médical, la pédiatrie est menacée dans son existence même, notamment dans sa pratique libérale.
Certains adeptes d’un syndicalisme médical peu confraternel et surtout soucieux de défendre leurs intérêts propres au mépris de la liberté de choix des patients, souhaiteraient voir limiter l’accès des enfants à nos cabinets (comme à celui des autres spécialistes) en instituant le principe d’un « filtrage » qui ne permettrait aux patients de venir nous consulter qu’avec leur accord.[26]
Cette situation est aggravée par la démographie médicale peu favorable, qui à elle seule rend difficile l’accès au pédiatre pour tous les enfants, les départs en retraite excédant les nouvelles installations.« …/…
…/… [or] « Sa formation longue(…) , son expérience quotidienne, son souci de formation continue à cette discipline exigeante en font le médecin le plus apte à gérer tous les aspects du développement des enfants, de la naissance à la fin de la croissance.
En effet, le caractère très particulier et spécifique de la médecine infantile (…) nécessite une approche spécifique (…). Il faut savoir que, les stages de pédiatrie n’étant pas obligatoires durant les études médicales non spécialisées, un médecin peut s’installer sans avoir jamais examiné un enfant !
Le pédiatre, par sa connaissance du fonctionnement de l’organisme de l’enfant, peut très souvent dédramatiser des situations bénignes mais angoissantes pour les parents et proposer des moyens de traitement simples, peu onéreux pour la collectivité, en évitant l’escalade médicamenteuse. Par ailleurs, sa connaissance des pathologies rares et importantes à reconnaître lui permet de ne pas « passer à côté » de celles-ci et de proposer la prise en charge la plus adaptée. Enfin, son souci de globalité dans l’approche de la santé lui permet de s’intéresser aux aspects les plus larges de ce domaine, qu’il s’agisse des problèmes d’ordre psychologique, scolaire, du dépistage des troubles sensoriels (audition, vision), etc…
Il s’occupe aussi particulièrement des urgences pédiatriques, en participant fréquemment aux tours de garde organisés dès que l’effectif local est suffisant, ou en apportant son concours aux services hospitaliers. Son apport est également essentiel dans les soins proposés aux enfants handicapés ou atteints de maladies chroniques »
  • D’autres pédiatres lancaient également à la méme époque un cri d’alarme plus agressif [20] :
S.O.S. NOUS COULONS ! telle est bien l’impression de la majorité d’entre nous devant la situation actuelle : une bureaucratie sourde et aveugle aux réalités du terrain applique méthodiquement ses plans de destruction de la pédiatrie libérale. Toutes les méthodes leur sont bonnes : asphyxie financière des secteur 1, par blocage des honoraires depuis 7 ans et racket sous forme de majoration autoritaire des URSSAF (1000 Euros en moyenne), menaces et intimidations contre ceux qui ne télétransmettent pas, harcèlement moral et sanctions injustifiées pour des motifs mineurs (…), campagnes de presse pour conseiller de faire soigner les enfants par des généralistes, si possible référents, …« .
  • Voir aussi les revendications du collectif des pédiatres libéraux (précité) lors de la campagne présidentielle de 2007 [21].

 

Le rapport Sommelet de 2007

Les revendications des libéraux sont, entre autres, à mettre en perspective avec un rapport intitulé « L’enfant et l’adolescent ; un enjeu de société, une priorité du système de santé », aboutissement d’un travail de deux ans sur la pédiatrie française, que le Professeur Danièle Sommelet a remis au Ministre de la Santé en mars 2007 [22] [23].

  • Selon le rapport Sommelet, l’exercice de la pédiatrie de demain s’oriente vers :

– une refonte de la pédiatrie libérale vers une excellence dans les domaines de la prévention et de l’éducation, la pris en charge des pathologies chroniques en réseau, le développement des spécialités pédiatriques (dans les grandes villes);
– la présence indispensable des pédiatres dans tous les secteurs de la médecine communautaire et de la santé publique concernant l’enfant;
– l’organisation de la pédiatrie en CHU autour de la pédiatrie d’urgence, spécialités pédiatriques, de la néonatologie, et de tous les soins de recours, tout en conservant une pédiatrie générale de qualité pour les prestations de proximité;
– le renforcement des équipes pédiatriques des CHG [Centre hospitalier général] pour apporter l’autonomie nécessaire à la gestion des urgences, de la néonatologie et de la pédiatrie générale et en développant le travail en réseau pour les spécialistes pédiatriques;
– l’implication fortes des pédiatres dans la recherche, l’innovation technologique et le développement.

  • Dans tous les cas de figure, selon le rapport, l’essor de la pédiatrie n’est envisageable que sous certaines conditions :

– unité sans faille de tous les modes d’exercice de la médecine de l’enfant
– partage équitable des soins avec les médecins généralistes
– alliance avec la pédopsychiatrie, la santé publique, les spécialistes du monde sensoriel, etc.

  • Plus généralement, le rapport fait onze recommandations pour optimiser la pédiatrie et la prise en charge de la santé des enfants :

1 – Elaborer avec la HAS et l’ensemble des acteurs un programme national d’organisation des pratiques professionnelles concernant tous les domaines de la santé (physique, mentale, sociale) de l’enfant et de l’adolescent.
2 – Rationaliser la politique de prévention et de protection : missions, acteurs, outils, utilisation des données.
3 – Assurer le recueil des données épidémiologiques fiables (rappel : le carnet de santé n’a jamais été évalué) :

– suivi d’indicateurs de santé
– veille sanitaire
– qualité des acteurs et filières de prise en charge

4 – Organiser une concertation de la population (parents et adolescents de douze à dix-huit ans) pour connaître leurs besoins et leurs attentes, leur vision des rôles respectifs des professionnels de santé et des mouvements associatifs.
5 – Contribuer à la promotion de la santé en assurant le partenariat entre les institutions de l’Etat, les collectivités territoriales, et les acteurs de terrain et en adoptant une stratégie de communication adaptée aux besoins et aux moyens.
6 – Evaluer les besoins démographiques réels de l’ensemble des acteurs en prenant en compte :

– les départs en retraite, les postes hospitaliers, les inégalité géographiques
– l’organisation des pratiques professionnelles (cf. 1)
– l’évaluation de l’activité et des services rendus
– l’organisation de nouvelles conditions d’exercice : maison de santé, partage ou délégation des tâches (infirmières puéricultrices, psychologues…)

7 – Assurer l’excellence et la continuité immédiate et à log terme des soins et de la prise en charge globale des enfants et des adolescents atteints de maladies chroniques (+ rôle des associations de parents)
8 – Professionnaliser la recherche en pédiatrie
9 – rassembler les acteurs nécessaires à la réflexion sur les besoins et les méthodes de soutien et/ou des soins de l’adolescent.
10 – inciter els acteurs de santé et notamment les pédiatres à une meilleure prise en compte de l’interculturalité et à une plus grande implication dans la lutte contre les conséquences de la précarité.
11 – Réviser la formation des acteurs.

 

La pédiatrie au plan international

La formation des pédiatres est assurée avec une certaine uniformité dans de nombreux pays, notamment par un enseignement et des stages pratiques en milieu hospitalo-universitaire sanctionnés par un diplôme de fin d’études spécialisées; le DES en France (supra), le Board of Spéciality dans le monde anglo-saxon. Il existe une association européenne pour l’enseignement de la pédiatrie[27].

L’UNICEF et plus particulièrement le Fonds international de secours à l’enfance, coordonnent les programmes d’assistance à l’enfance dans le monde. L’une des émanations de ces organismes est le CIDEF (Centre international de l’enfance et de la famille)[28] qui est un centre national et international d’expertise et de référence sur les questions touchant aux enfants et aux familles, dans les domaines sanitaire et social. Les problèmes de liaisons interdisciplinaires sont traités par des organismes de ce type, mais sont également souvent au coeur de réunions internationales, comme par exemple, le Symposium International de la Santé et de la Périnatalité (Montréal avril 2005) [24], le Congrès International “Enfant, prénatologie et société” (Moscou mai 2007) [25], etc.

C’est à l’occasion de l’une de ces manifestations internationales que, s’adressant aux participants du XXIIe Congrès international de Pédiatrie réuni à Amsterdam le 10 août 1998, après avoir instamment invité les participants à rester vigilants face à la commercialisation agressive des substituts du lait maternel qui nuit à l’allaitement maternelle, le directeur de l’OMS, le Docteur Brundtland déclarait :

« En tant que pédiatres, vous n’êtes pas seulement des médecins qui prescrivez un traitement. C’est vers vous que nous nous tournons pour obtenir des conseils sur la croissance et le développement harmonieux de nos enfants, c’est en vous que nous avons confiance. Cette confiance fait que vous jouez un rôle particulier de responsable communautaire. Vous faites clairement entendre votre voix pour le compte des enfants qui ont tant de peine à faire entendre la leur dans beaucoup trop de pays. » [26]

 

La pédiatrie dans le monde

Suivant les régions du monde, la pédiatrie se différencie notamment par son organisation, ses pratiques, ses pathologies et ses problèmes.

 

En Europe

  • Tchéquie : Les pédiatres se sont mis en grêve en mars 2007. Ils voulaient surtout que la Compagnie générale d’assurance maladie (VZP), l’équivalent de notre Sécurité Sociale, leur fasse connaître combien ils toucheront pour les soins dispensés en 2006, leur verse ce qu’il leur revient et qu’elle annule certaines mesures de régulation qui les pénalisent.

 

Au Canada et aux Etats-Unis

Couveuse dans une nurserie africaine

Couveuse dans une nurserie africaine

 

En Afrique

La pédiatrie est développée de manière très inégale suivant les régions; très occidentalisée au nord (Maghreb notamment) et au sud, très erratique dans l’afrique sub-saharienne où elle fait l’objet d’un effort particulier de la communauté internationale en raison de deux périls particuliers (nutritionnel et infectieux) qui, avec la faible prise en charge obstétrique en zone rurale (rôle des matronnes), restent l’une des causes d’une forte mortalité infantile (Un enfant sur quatre meurt avant 5 ans et dans certaines zones, c’est un enfant sur deux)[réf. nécessaire]. Ceci, sans compter les obstacles culturels, notamment la persistance et le fatalisme de la médecine traditionnelle africaine concernant les enfants.

  • Au niveau nutritionnel, on note en effet des pathologie spécifiques dans cette partie du monde africain :

– le syndrome de malnutrition protéïno-calorique du sevrage, avec le cas dit des « enfants rouges » et ses deux états au pronostic vital engagé : « le marasme (une maigreur extrême, l’atrophie des muscles, la peau flasque et plissée donnant à l’enfant d’un an un masque de vieillard) et le kwashiorkor (avec les oedèmes du corps et du visage, la peau craquelée, décolorée, tombant en lambeaux, les cheveux roux et cassants, une apathie et le refus de s’alimenter). Ceci est à l’origine de programmes d’alimentation supplémentée par des aliments enrichis en produits locaux et des formules de sevrage qui sont produites à l’échelle industrielle dans plusieurs pays par des agences des Nations unies, et, en particulier, par l’UNICEF. Ces produits sont distribués par les centres de PMI aux enfants des crèches, des jardins d’enfants, des écoles. L’un des obstacles majeurs à cette politique résulte des traditions familiales, avec la nécessité (et la difficulté) d’éduquer les mères.

– L’anémie nutritionnelle, due à des carences simultanées : déficit en protides, en fer et en vitamines nécessaires à la maturation des globules rouges (vitamine B12 et acide folique). Ce type d’anémie est souvent associé à des anémies d’origine parasitaire.

– La diarrhée des farineux, due au régime fortement ou exclusivement glucidique (bouillies de mil, de riz, de manioc, etc…). Cette pathologie peu être amplifiée de façon catastrophique par une infection microbienne, virale ou parasitaire du fait, notamment, de la pollution de l’eau. Elle peut aboutir à une gastro-entérite avec des vomissements qui accentuent la déperdition d’eau et de sels. Or une déshydratation importante conduit à la toxicose, qui constitue une part importante de la mortalité infantile.

  • Au niveau infectieux :

On note de nombreuses infections digestives et respiratoires, auxquelles s’ajoutent les grandes


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